İŞ DENEYİM BELGESİ

(Alt Yüklenici - İş Bitirme)

1. İş sahibi İdare ( ^a )

:

2. İşveren ( ^b )

:

3. Esas işin adı ve varsa ihale kayıt numarası

:

4. İşin yapıldığı yer

:

5. Alt yüklenicinin adı soyadı veya ticaret unvanı

:

6. İşin alt yüklenici tarafından yapılan

kısmı ( ^c )

:

7. Uygulanan yapı tekniği ( ^d )

:

8. Esas işin sözleşme tarihi

:

9. Esas işin ilk sözleşme bedeli ( ^e )

:

10. Esas işin toplam sözleşme bedeli ( ^f )

:

11. Alt yüklenicinin yüklenici ile

yaptığı sözleşmenin tarihi ( ^g )

:

12. Alt yüklenicinin yüklenici ile

yaptığı sözleşmenin bedeli ( ^h )

:

13. Alt yüklenici tarafından yapılan işin

bitiş tarihi ( ⁱ )

:

14. Esas işin geçici kabul tarihi

:

15. Belge tutarı ( ^j )

:

( ^a )

Esas işin sözleşmesini yapan idarenin adı yazılacaktır.

( ^b )

İşin yüklenicisin adı, soyadı veya ticaret unvanı yazılacaktır.

( ^c )

Alt yüklenici ile işin yüklenicisi arasında yapılan noter tasdikli sözleşmedeki işin adı yazılacaktır.

( ^d )

Esas işin alt yüklenici tarafından yapılan karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp-iskele sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır.

( ^e )

Her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, noter tasdikli sözleşmedeki bedel yazılacaktır.

( ^f )

Varsa sözleşme bedelindeki yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) gerçekleşen toplam bedel yazılacaktır.

( ^g )

Alt yüklenicinin esas işin yüklenicisi ile yaptığı sözleşmenin noter tasdik tarihi yazılacaktır.

( ^h )

Alt yüklenici ile esas işin yüklenicisi arasında yapılan noter tasdikli sözleşmedeki bedel yazılacaktır.

( ⁱ )

Alt yüklenicinin kendi işini fiilen bitirdiği tarih yazılacaktır.

( ^j )

(12) de belirtilen sözleşme bedeli ile alt yüklenicinin yaptığı işe (6) karşılık ilgili idare tarafından işin yüklenicisine ödenen bedellerden küçük olan tutar yazılacaktır.

( * )

Kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde, sözleşmeyi yapan yetkili makam tarafından (Kaşe, isim ve unvan belirtilerek ve mühür basılarak) özel sektöre taahhüt edilen işlerde, ilgilisine göre valilik veya belediye yetkilisince (Kaşe, isim ve unvan belirtilerek ve mühür basılarak) serbest bölgelerde serbest bölge müdürlüklerince (Kaşe, isim ve unvan belirtilerek ve mühür basılarak) imzalanacaktır. Organize sanayi bölgesi ve teknoloji geliştirme bölgesinde ise yapı ruhsatı ve yapı kullanma izin belgesi verme yetkisine sahip kurum veya kuruluşların yetkili organlarınca düzenlenecek ve Sanayi ve Ticaret Bakanlığının ilgili birimince mühür basılarak onaylanacaktır.